Les ruptures transfixantes de la coiffe des rotateurs
Description
Les ruptures transfixiantes de la coiffe des rotateurs méritent d’être individualisées compte tenu de leur fréquence, leur retentissement physique et leur incidence socio-professionnelle.
La coiffe est formée de 4 tendons qui sont d’avant en arrière :
- le sous-scapulaire,
- le sus-épineux,
- le sous-épineux,
- le petit-rond et le tendon du long biceps.
L’ensemble forme une nappe tendino-musculaire continue, étroitement adhérente à la capsule articulaire et qui coiffe la tête humérale.
A sa partie antéro-supérieure, existe une enclave ligamentaire appelée intervalle des rotateurs. Il est constitué des ligaments coraco-huméral et gléno-huméral supérieur, qui assurent une continuité anatomique parfaite entre tendon sus-épineux et tendon sous-scapulaire, la longue portion du biceps circule dans cet intervalle.
La coiffe tendinomusculaire est le centre actif de la tête humérale sur la glène. L’action du muscle sus-épineux évite l’ascension de la tête humérale lors de la contraction deltoidienne.
Les ruptures de la coiffe sont caractérisées par un polymorphisme clinique.
La présentation la plus fréquente est celle d’une épaule enraidie dans les 3 secteurs (élévation antérieure, rotation externe, rotation interne) et douloureuse siégeant à la partie antérieure du moignon de l’épaule irradiant au bras sans dépasser le coude ; Le caractère nocturne de la douleur empêchant le sujet de dormir sur son épaule est typique.
Chaque tendon peut-être testé isolément :
- La rupture du sus-épineux se traduit par une manoeuvre de Jobe positive. Le tendon du sous épineux est testé par la force en rotation externe coude au corps. Le petit rond est apprécié en abduction-rotation externe, sa rupture se traduit par le signe du Clairon.
- Une rupture du sous-scapulaire se traduit par une augmentation de la Rotation Externe passive coude au corps et des tests de Lift-off test et Press-belly positifs.
- La rupture de la longue portion du biceps se fait par la présence d’une boule au niveau du bras lors de la flexion contrariée.
La souffrance de la coiffe est appréciée par les signes de Neer, de Hawkins et de Yochum.
Une rupture peut s’étendre progressivement, mais les possibilités de tolérance fonctionnelle sont variables :
- Une rupture de coiffe peut rester de taille identique, mais les symptômes peuvent s’aggraver si le patient ne ménage pas son épaule.
- A l’inverse la rupture peut s’étendre avec des symptômes identiques ou moins importants si le patient restreint son activité.
Si le patient ménage son épaule en évitant tous les gestes prolongés ou répétés avec le coude en avant du plan du corps, la tolérance fonctionnelle sera excellente et les risques d’aggravation seront probablement minimes.
En revanche chez les sujets plus actifs, qui n’acceptent pas de diminuer leur activité, la tolérance est médiocre et le risque d’aggravation important.
Traitements possibles
Le tendon du sus-épineux est le siège de prédilection des ruptures de la coiffe des rotateurs qui s’étend le plus souvent en arrière vers le sous-épineux.
Le choix du traitement repose sur un faisceau d’arguments.
- Le patient : L’âge et l’activité (professionnelle, sportive, manuelle de loisir) sont des critères de choix importants.
- L’accident du travail est un facteur de mauvais pronostic.
- L’examen clinique et l’interrogatoire mettent en évidence le retentissement clinique de l’affection (douleur nocturne, manque de force). On recherchera une limitation des amplitudes articulaires passives dans les 3 secteurs (élévation antérieure, RI, RE).
- La raideur de l’épaule est une contre-indication à la chirurgie.
- Les radios standards (face de l’épaule rotation neutre, externe et interne, profil de coiffe) permettent de définir l’état ostéoarticulaire de l’articulation, d’apprécier la distance acromio-humérale, de dépister un bec acromial agressif ou une arthrose acromio-claviculaire. La diminution de l’espace sous-acromial inférieur à 7mm évoque une rupture massive de la coiffe.
- Les facteurs anatomiques (localisation, taille de la lésion, le degré de rétraction du moignon tendineux, la dégénérescence graisseuse intra- musculaire témoin d’une rupture ancienne) sont appréciés par l’arthrographie couplée à l’arthoscanner et l’IRM.
Les indications du traitement ne doivent être discutées que si l’épaule est souple :
- Avant 50 ans tout patient actif, surtout s’il a une profession manuelle, mérite une réparation chirurgicale si la coiffe est réinsérable.
- Tout patient de plus de 65 ans sera plutôt un candidat au traitement symptomatique médical voire sous arthroscopie.
- Entre 50 et 65 ans, l’indication se discute au cas par cas. La règle étant de réserver le traitement chirurgical aux échecs d’un traitement médical bien conduit pendant au moins 3 mois (repos, éducation du patient vis-à-vis des gestes à proscrire tels que les mouvements répétitifs, le travail bras en l’air prolongé en avant du plan du corps, antalgiques, ains, corticoïdes, la physiothérapie,les infiltrations).
Les différents type de lésions :
- La lésion isolée du sus-épineux : c’est la lésion la plus fréquente, sa réparation chez un sujet jeune et actif permet d’obtenir un excellent résultat.
- La lésion des tendons du sus-épineux et du sous-épineux : l’extension postérieure de la rupture du sus-épineux est la plus fréquente, sa réparation chirurgicale est un objectif fonctionnel prioritaire surtout chez le sujet jeune.
- La lésion isolée du sous-scapulaire : est souvent traumatique ;elle sera chaque fois que possible réparée par réinsertion trans-osseuse.
La réparation d’une rupture des 3 tendons est rarement possible et le taux d’échec est important. Un traitement palliatif sous arthroscopie (débridement tendineux, ténotomie du biceps) ou par lambeau deltoïdien est préférable en cas d’échec du traitement médical. L’acromioplastie n’a pas de place en présence d’une rupture massive, le risque étant l’ascension ultérieure.